Главная страница

 

Публикации

 

Содержание статьи:

 

Немедленные мероприятия

 

Дальнейшая работа с пациентом

 

Клинико-лабораторные данные

 

Рвота у собаки.

По материалам доклада "РАБОТА С КРИТИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТОМ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ" на конференции Актуальные проблемы ветеринарной медицины мелких домашних животных. Санкт – Петербург, 19-20 июня 1997 годаВетеринарный врач
Брохин В.М.(С-Пб)

Случаи рвоты средней тяжести лечатся вместе с основным заболеванием на основании анамнеза, клинических данных, анализов и т.д.

Принципы терапии пациентов в критических состояниях основываются на очень аккуратном следовании клиническим приоритетам (коррекция дыхания, коррекция тканевой перфузии и далее дифференциальная диагностика и т.д.)[5,7].

Если состояние пациента оценивается как нестабильное, немедленно проводятся мероприятия по жизненным показаниям. Параллельно собираются клинические и лабораторные данные, и проводится интенсивная терапия. Когда состояние пациента стабилизируется, приходит черед специальным мероприятиям и дифференциальной диагностике.

Немедленные мероприятия.

.Собирают основные жизненные данные - температура, пульс, частота и глубина дыхания, по возможности артериальное давле­ние, скорость наполнения капилляров[1,3,4,5,7]. Если требуется, сразу же начинают адекватные процедуры.

 

            Вентиляция и оксигенация.

Тяжелое судорожное дыхание с хрипами оценивается как обструкция верхних дыхательных путей. Проводится аспирация рвотных масс из глотки и гортани, крупные частицы удаляются рукой, более мелкие инструментально. Если после этого общая обструкция всё ещё имеет место, животное располагают на плоской поверхности головой вниз и 3-4 пальцами надавливают на брюшную полость в точке, расположенной каудально от мечевидного отростка в направлении 7-го шейного позвонка, пытаясь сместить закупоривающий материал[7]. Если имеется обструкция крупных бронхов, необходима интубация и искусственная вентиляция.
Пациент с цианозом, затрудненным дыханием, в шоке, должен получать кислородную поддержку через маску, транстрахеальный или назальный катетер или трахеотубус[3]. Необходимо помнить об аспирационном пневмоните (пневмонит - местная не воспалительная тканевая реакция на инородное тело в бронхе), отеке легких.

Перфузия.

Увеличенное время наполнения капилляров, слабый пульс, тахикардия и гипотензия оцениваются как шок[1,3,6]. Показана немедленная возмещающая инфузия, начиная с простейших изотонических растворов. Устанавливается катетер с большим внутренним диаметром, а перед подключением инфузионной системы отбираются пробы крови. Далее для контроля висцеральной перфузии учитывают данные об артериальном давлении, сердечном ритме, скорости наполнения капилляров и мочеобразовании.

Нарушение тканевой перфузии может быть вызвано жесткой брадикардией, обусловленной стимуляцией вагуса рвотой. В этом случае для восстановления перфузии проводят блокирование этого рефлекса атропином (0,01-0,05 мг/кг, внутривенно)[1,7].

Гиперкалиемия представляется жизненно важной причиной брадикардии у пациентов с рвотой. Поэтому в серьезных лечебных учреждениях считается аксиомой снятие ЭКГ и биохимический анализ крови. Терапевтические мероприятия при гиперкалиемии включают форсированный диурез с безкалиевыми растворами, а также бикарбонат натрия (0,5 моль/кг, внутривенно), глюконат кальция 0,2 мг/кг и инсулин 0,2 ИЕ/кг с глюкозой (2 г/1ИЕ инсулина), что поможет быстро перевести экстрацеллюлярный калий во внутриклеточное пространство[3].

Дальнейшая работа с пациентом

Когда жизненные функции стабилизированы, собирается анамнез, проводятся углубленный клинический осмотр и лабораторные исследования.

1. Анамнез и история болезни.

Первично необходимо исключить травму. Диагностические усилия направляются на выявление проблем травматиче­ской этиологии, таких как: абдоминальное кровотечение, грыжи кишечника, мочевой перитонит, желчный перитонит, панкреатит, авульсия мезентериальных сосудов, ишемия кишечника.

Одновременно с оценкой возможных проявлений травмы рассматривают возможность воздействия токсинов, таких как свинец, этиленгликоль, тяжелые металлы, инсектициды.

Резкая смена корма, значительное повышение жира в корме могут быть причиной гастрита и панкреатита.

Должны быть обсуждены эксцессы с мусором, костями, гнилыми отбросами.

Может быть выявлена лекарственная болезнь. Нужно помнить, что нестероидные противовоспалительные средства, особенно аспирин, а также кортикостероиды, дигоксин, некоторые антибиотики могут инициировать проблемы в ЖКТ.

Рвота должна быть отдифференцирована от регургигапии (отрыжки). Регургигация проявляется зкспульсией (обратным выбросом) пищевых масс без наузеи (тошноты) с пассивной абдоминальной реакцией и обычно ассоциируется с болезнями глотки и пищевода. Наузея описывается как беспокойство, частая смена позы, чрезмерная саливация и сглатывание, которые обычно предшествуют рвоте.

Энергичная контракция абдоминальных и диафрагмальных мышц, проявляющаяся перед экспульсией пищевых масс или жидкости, желтый или зелёный оттенок содержимого указывают на рвотное его происхождение.

Рвота, которая проявляется сразу после еды, оценивается как признак раздражения или воспаления слизистой желудка[6,8].

Рвота с обильным количеством непереваренной пищи через 4-6 часов после еды типична для расстройств ретенции желудка и, в частности, обструкции в области пилоруса[1,4,6,8].

Так называемая "неукротимая" рвота указывает на полную обструкцию пилоруса.

Характер рвоты может отражать её происхождение и указывать врачу на тяжесть состояния. Гематемезис (кровавая рвота) отмечается при кровотечениях в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке. Можно ожидать дефекты коагуляции, язву желудка и 12-перстной кишки, существенные потери крови. Белые, мукоидные жидкие массы могут быть желудочного происхождения, но могут быть проглоченной слюной. Переваренное зелёное или коричневое содержимое обычно дуоденального происхождения. Желтый или зелёный цвет указывает на желчный рефлюкс (дуоденальный выброс в желудок).

Наличие диареи указывает на   общие заболевания ЖКТ.

2. Клинический осмотр

Проводится полная оценка систем и органов с особым вниманием на абдоминальную пальпацию и определение гидратационного статуса.

Гидратационный статус устанавливают по оценке тургора кожи и влажности слизистых. При подострой потере жидкости пациент может выглядеть нормально, пока сдвиг жидкости из периферической ткани в сосуды еще не произошел. Такая дегидратация с адекватной тканевой перфузией наблюдается часто и объясняется медленной потерей жидкости при адекватной кардиоваскулярной компенсации[7].

Абдоминальная пальпация. При пальпации могут быть выявлены асцит, вздутие абдоминальной полости, повреждения кишечника и висцеральных органов, изменение размеров паренхиматозных органов, вздутие кишечника. Полученные данные направляют дальнейшие клинико-диагаостические мероприятия.

Если пациент желтый, показана глубокая пальпация правого верхнего квадранта брюшной стенки и печени.

Абдоминальная боль часто становится диагностическим ключом. Локализация боли указывает на вовлечение в процесс близлежащих к очагу структур. Однако нельзя не учитывать возможность различных анатомических вариаций. Генерализованные абдоминальные боли указывают на диффузное заболевание всей брюшной полости.

Сильная боль говорит о вовлечении в процесс висцеры и, в том числе, брюшной стенки. Необходимо иметь в виду также проблемы острого панкреатита, висцеральной ишемии, вздутия трубчатых органов (в частности, обструкция тонкого кишечника, заворот кишки), грыжи, почечных и желчных колик, случаи диффузного перитонита.

Тупые, недостаточно локализованные боли говорят о воспалительном процессе. Перемежающиеся боли обычно ассоциируются с гастроэнтеритом (вирусным)[7], частичной механической обструкцией тонкого кишечника и изредка с подострым панкреатитом.

Абдоминальная аускультапия. Наличие желудочных и кишечных звуков (борборигм) говорит о присутствии моторики. Самые громкие звуки обычно исходят от желудка. Очень высокие звуки говорят о наличии газа под давлением и могут быть обнаружены при завороте кишечника. Безмолвная абдоминальная полость говорит о гипоперистальтике, илеусе, накоплении жидкости, диффузном перитоните. Необходимо помнить, что для утверждения "моторика отсутствует" необходимо слушать минимум 3-5 минут.

Ректальное исследование. Исследуют доступные органы тазовой полости, особенно простату у кобелей. Кал должен быть изучен на предмет определения характера мелен, ассоциирующихся с кровотечением в желудке или в верхних отделах кишечника.

Респираторная система. Шумное и затрудненное дыхание указывает на проблемы в области крупных бронхов и трахеи. Затруднение вдоха и выдоха мокротой, резкие легочные звуки указывают на отек легких или аспирационный пневмонит. Быстрое поверхностное дыхание с абдоминальными движениями на вдохе совместимо с диафрагмальной грыжей. В таких случаях возможна и должна быть отдифференцирована инкарцерация желудка и тонкого кишечника в грудную полость [1].

Сердечно-сосудистая система. Перфузионный статус устанавливается определением интенсивности пульса, частотой сердечных сокращений, временем наполнения капилляров и кровяного давления. Если перфузионный статус неадекватен, подозревают кровотечение или снижение ОЦК через потери жидкости[1,7].

Нервная система. Наклоны и запрокидывание головы, нистагм, круговые и циклические движения указывают на болезнь вестибулярного аппарата. Психомоторные изменения у пациентов с рвотой существенны и специальная помощь заключается в предотвращении аспирации рвотных масс. Неконтролируемая гипервозбудимость часто ассоциируется с токсинами, в частности ФОС, кофеином, никотином, амфетаминами[1].

Припадки и потеря сознания у пациента с рвотой говорят о серьезности патологии. В дифференциальном диагнозе рассматривают травму, токсины, тяжелые метаболические болезни, опухоль мозга, энцефалит и другие первичные заболевания ЦНС, которые могут стимулировать рвотный центр.

Клинико-лабораторные данные.

1. Немедленная информация. В первую очередь определяются компликации рвоты, требующие коррекции по жизненным показаниям.

Гематокрит. Параллельный подъем гематокрита и общего белка говорит о дегидратации. Резкий подъем гематокрита об­наруживается при серьёзных полицитемических заболеваниях, которые могут вызвать рвоту. Нормальный гематокрит не исключает наличия острой кровопотери, поскольку может пройти несколько часов, пока межклеточная жидкость сдвинется в интраваскулярное пространство и сдвинет гематокрит. Низкий гематокрит говорит об анемии из-за медленной кровопотери, гемолиза эритроцитов или неадекватной продукции эритроцитов.

Общий белок. Повышенный общий белок обычно отражает гемоконцентрацию. Низкий общий белок говорит о потерях протеинов через перитонеальные поверхности, мукозу, а также о неадекватном производстве протеинов при болезнях печени. В таких случаях показано исследование сыворотки крови на проявления липемии, желтухи и гемолиза.

Глюкоза. Гипогликемия может вызвать ментальную депрессию, слабость, а также значительный всплеск глюконеогенеза в адренокортикоидную фазу повреждения, как часть начальной стабилизации. Дифференциальный диагноз должен включать болезни печени, инсулиному гипоадренокортипизм, новообразования, острый панкреатит, перитонит, сепсис, полную интестинальную обструкцию и вирусный гастроэнтерит. Гипергликемия возможна при диабете, гиперадренокортизме, панкреатите[1].

Калий. Гипокалиемия является общим признаком пациентов с рвотой, поскольку калий теряется в больших количествах через ЖКТ. Дефицит калия вызывает общую слабость, неврологические осложнения, сердечные аритмии. Гиперкалиемия у пациента с рвотой ассоциируется с болезнями почек, постренальной обструкцией, гипоадренокортизмом или ацидозом.

Натрий. У большинства пациентов с рвотой натрий сыворотки крови нормальный. Гипернатриемия отражает потери чистой воды и обнаруживается при сахарном диабете, жесткой гипертермии или хронической почечной недостаточности. Гипонатриемия обнаруживается редко и указывает на непропорциональную относительно воды потерю натрия или на первичный избыток воды (водная интоксикация), например 5% раствором глюкозы внутривенно, а реже чистой водой через рот или при многократной ирригации толстой кишки. В дальнейшем исследуются возможные гипоадренокортизм или хроническая почечная недостаточность[1,3].

Азот мочевины. Рвота может быть вызвана уремией, а азотемия индуцируется потерей жидкости со рвотными массами. Поэтому в случае азотемии ренальные, преренальные и постренальные ее причины должны быть отдифференцированы.

Моча. Удельный вес мочи отражает концентрационную способность почек в момент формирования пробы. Моча, концентрированная при преренальных расстройствах и разведенная при хронических болезнях почек. Однако конкурирующее заболевание или лекарства могут влиять на концентрационный механизм. Моча должна бьть исследована на содержание глюкозы, кетонов, белка и крови. Седиментационная проба может выявить кристаллы, например, при отравлении этиленгликолем, а также лейкоциты, бактерии, эпителиальные клетки.

2. Дополнительные клинико-лабораторные данные.

Лейкограмма. Нейтрофилия отражает воспалительную реакцию, в частности, панкреатит, перитонит, пиометру, инфекции и опухоли. Низкое содержание нейтрофилов обнаруживается при вирусных гастроэнтеритах, при токсических изменениях костного мозга, связанных с тяжелым сепсисом, ингестии некоторых медпрепаратов или токсин. Нормальная лейкограмма может быть при любом заболевании, если проба крови взята в его начальный период[1].

Биохимический профиль, амилаза и липаза. Биохимические сдвиги характерны для метаболических заболеваний печени, почек, поджелудочной железы. Хорошо иметь данные о сдвигах в электролитах.

Электрокардиограмма. Обращают внимание на наличие аритмии, особенно гиперкалиемической (брадикардия, высокий зубец Т, увеличенный интервал Р-К).

Газы артериальной крови. У пациентов с рвотой средней интенсивности рН крови обычно в норме. Дегидратация и бедная перфузия могут привести к метаболическому ацидозу. Алкалоз указывает на полную обструкцию пилоруса. Вторичная аспирационная пневмония или отек легких, могут дать гипоксемию и сильную гиперкапнию.

Рентген брюшной полости. Общая потеря деталировки у хорошо экспонированного пациента, указывает на диффузное заболевание брюшины. Акцентируется наличие газа в просвете кишечника или свободного в полости, признаки наличия инородного тела, интестинальной обструкции, инвагинации, заворота. Определяется положение паренхиматозных органов, их размеры и форма. Особое внимание принято уделять на правый квадрант, печень, почки, простату, матку и мочевой пузырь.

Абдоминальный парацентез. Получают перитонеальную жидкость и проводят следующие исследования: цитологический мазок, бакпосев, гематокрит, общий белок, наличие лейкоцитов, амилаза, креатинин, калий. Указанные тесты дают возможность отдифференцировать септический пневмонит, перфорацию кишки, геморрагию, острый панкреатит и мочевой перитонит[7].

Абдоминальный перитонеальный смыв. Проводится, когда рвота ассоциируется с недиагностированным острым абдоминальным заболеванием, когда хирургическое вмешательство противопоказано. Через установленный перитонеальный катетер инъецируется 10-20 мл/кг изотонического раствора. Затем животное переворачивают и, аккуратно пальпируя, выгоняют часть жидкости обратно. Полученную пробу исследуют, как и перитонеальный флюид.